一、免疫吸附

• 血漿凈化療法是血液凈化領域中非常重要的組成部分。它是借助體外循環 以及相關的血漿分離、血漿吸附技術祛除患者血漿內致病物質，達到凈化血液目的的一系列技術。

• 所謂免疫吸附就是將具有高度特異性的抗原、抗體或具有特定理化親和力的物質（配基）與吸附材料（載體）結合，制成吸附柱，使其可以選擇性或特異性地吸附體內相應的致病因子，以治療疾病能夠在極短的時間內使免疫性、排異性疾病度過病情危重期和免疫風暴期，使病情緩解。在與藥物聯合治療中，增強機體對藥物治療的敏感性，使藥物療效增加、副作用減少、療程縮短、降低復發率。甚至對于早期診斷，早期治療的患者可能達到臨床治愈。

• 免疫吸附療法可治療許多疾病，紅斑狼瘡正是其適應癥之一，通過吸附柱，特異性吸附SLE的主要致病物質抗DNA抗體（分子量約150kD）、抗核抗體、抗Sm抗體、狼瘡抗凝物資、免疫復合物等，使病情緩解。

利用免疫吸附技術治療系統性紅斑狼瘡，觀察到病人在治療前有

不同程度水腫、蛋白尿、血壓高、神經病變、心肌炎、血小板減少及白細胞減少，補體低、血沉快、C反應蛋白及免疫球蛋白高等病情活動指標。治療后水腫、蛋白尿漸退、免疫球蛋白降低，癥狀及體征明顯好轉。

• 免疫吸附療法臨床應用安全，副作用小。

• 穿刺部位血腫、出血、低血鈣、血容量擴張、低血壓和低血容量等，發生率近3%～4%，而且反應很輕。

• 由于術中采用完全封閉的體外循環，不需要輸血及血漿，所以不會感染病毒。

• 個體化、特異性的免疫吸附技術隨著現代化技術的不斷進步，已展現廣闊的臨床應用前景。其適應癥可推廣到人工肝、高脂血癥、重癥病毒感染、器官移植的排異反應、中毒性疾病、腫瘤（尤其是血液系統腫瘤）等方面。

• 專家這樣評價免疫吸附療效的價值：

血漿置換已使血液凈化療法沖破腎病范圍，跨入多學科和多種疾病治療的領域，如果說血漿置換對過去認為的某種難治性疾病顯示出奇妙的療效，那么免疫吸附將比血漿置換更有效,更具有特異性及先進性。

二、紅斑狼瘡的T細胞治療

北京大學人民醫院采用T細胞疫苗治療系統性紅斑狼瘡(SLE),可有效改善患者癥狀,同時無明顯不良反應。

該研究共納入6例SLE患者(女性4例,男性2例,平均年齡18~45歲)。這些患者糖皮質激素或免疫抑制劑療效不佳,或因不良反應不能耐受治療。研究者分離患者外周血T淋巴細胞,在體外培養形成T細胞克隆后用80Gy的γ射線照射,然后取1×107細胞給患者皮下注射。首次注射后第2、6、8周重復注射。 該研究為期32~40個月的隨訪結果顯示,在未增加原有糖皮質激素及免疫抑制劑用量的前提下,全部患者的臨床表現和實驗室指標均有不同程度改善,系統性紅斑狼瘡病情活動指數(SLEDAI)也得以下降。T-T淋巴細胞混合培養試驗證實,T細胞疫苗作用下4例患者的外周血T淋巴細胞可產生激活增殖反應。所有患者均未出現明顯不良反應,總T細胞及CD3+、CD4+、CD8+T細胞亞群均在正常范圍,說明未出現廣泛的免疫抑制

• 該研究表明,T細胞疫苗治療SLE在安全性和近期有效性方面有一定效果。這種治療的作用機制可能與注射后引起體內自身反應性T淋巴細胞清除等相關.

三、造血干細胞移植

• 對于風濕病患者，常規的免疫抑制或免疫調節治療已使多數患者的存活率和生活質量有了改善，但仍有一些不能緩解，而這些患者往往疾病進展快，生存期明顯縮短。

• 造血干細胞移植治療合并自身免疫病的惡性血液病時所觀察到的良好療效，有望成為風濕科醫生手中新的武器。

類型的選擇
從理論上看，異基因移植可能更為有效，這是因為①可破壞清除所有自身免疫T淋巴細胞克隆和記憶細胞；②回輸的干細胞源于健康供者，不會混入患者自身的自反應免疫細胞；③移植物可產生移植物抗自身免疫效應。

• 以異基因移植治療合并免疫病的造血系統惡性疾患，移植后大多數患者并存的免疫病可獲得完全緩解。

• 但是異基因移植相關死亡率高，在血液系統疾病中致殘率和死亡率達到15%～30%，遠高于自體移植（小于5%）；移植后可以出現慢性移植物抗宿主病，臨床表現類似免疫病，降低患者存活質量；而且即使在異基因移植后表現為完全的供者型造血嵌合體，也并非均能治愈疾病。

由于在自身免疫病中，治療的目標主要是減少死亡率、致殘率，改善患者的生活質量，目前異基因移植在自身免疫病中的應用極少。

• 與異基因移植相比，自體干細胞移植優點是不需要尋找供者、安全性高、移植后患者生活質量高、治療費用低。

• 其最大的缺點則是疾病復發率高。

造血干細胞移植預處理方案

不同自身免疫病并沒有統一的預處理方案。一般來說，臨床療效與預處理強度有一定關聯性，預處理強度大者如CTX（環磷酰胺）/白消安、CTX或其他藥物聯合全身照射（TBI）方案疾病復發率低，但同時移植相關死亡率也增高。

• CTX對大多數自身免疫病有效，移植預處理也主要采用大劑量CTX為主的方案。

• CTX/ATG聯合對SLE有良好的療效，多數以此方案進行預處理。

療效與安全性

　 不同的自身免疫病療效與安全性各不相同，各家報道也有爭議，這與病種、病例的選擇、預處理措施有關SSc中移植相關死亡率最高，而RA則疾病復發率最高。根據1年前的一項報告，在已進行移植相關治療的SLE患者中，27例獲改善（約60%），14例初始改善其后復發，7例死亡，其中5例與移植相關，總體的移植相關死亡率約為11%。

北美的一個單中心研究中，15例SLE患者進行自體移植后均存活但另有2例入組者進行了干細胞動員后死亡。12例隨訪1年以上的病例有 8例完全停藥，2例以小劑量激素維持，僅2例又出現病情活動需加用免疫抑制劑，抗核抗體滴度持續上升并出現抗ds-DNA抗體可能預示疾病復發。

干細胞移植問題與展望
預初的研究顯示干細胞移植對自身免疫病有一定的治療作用，但是總體移植相關死亡率為9%～11%，高于造血系統惡性疾病和實體腫瘤進行自體移植3.4％的死亡率。
高死亡率最主要的原因是進行移植的自身免疫病患者多數已存在重要臟器的損傷，尤其是在SSc和SLE中；而在其他疾病中這些臟器受損是移植禁忌癥，一般不對相應病例進行移植治療。通過嚴格病例入選標準、恰當的預處理、按不同疾病自身的特點予以不同方案將有助于提高成功率。

• 目前治療的長期安全性還不清楚，自體移植治療與大劑量化療或常規的免疫抑制治療相比，究竟哪種方法對控制疾病、提高生存率、降低致殘率更有利，還有待于正在進行的一些臨床研究來解開謎底。

四、臍帶血干細胞移植治療新進展

臍帶血干細胞移植是利用臍帶血中的造血干細胞重建造血免疫系統的一種移植新方法。自1974年Knudtzon等發現臍帶血中富含定向造血干細胞以來，許多學者對其進行了廣泛而深入的研究。1988年，法國人Gluckman等首先成功以人類白細胞抗原（HLA）相合的同胞臍帶血移植治愈范科尼貧血。1990年HLA不全相合的臍帶血治療小兒急性淋巴細胞性白血病由獲成功。隨著細胞生物技術的不斷進展，臍帶血移植治療治療范圍不斷擴大，在多種疾病的治療中顯示出令人欣慰的前景。

臍帶血干細胞移植與以前的干細胞細胞移植有和區別

1、 干細胞來源不同：臍帶血干細胞來源于產婦生產胎兒后從離體臍帶中采集的干細胞，而原來的干細胞采集自體或異體成人骨髓或外周血的干細胞；

2、 治療方案不同：傳統的干細胞移植在采集干細胞前和后均需要進行大劑量化療，以摧毀原來的造血和免疫系統，為后續干細胞植入創造條件，因而副作用大，死亡率高；臍帶血干細胞移植由于技術進步，可以將所有帶抗原的成分祛除，光剩下干細胞，其抗原性很弱，無需化療，也不會發生免疫排斥反應。因而沒有副作用。

3、 治療疾病的側重面不同：傳統干細胞移植主要治療白血病等惡性疾病，臍帶血干細胞移植治療面明顯擴大，主要包括肝硬化、股骨頭壞死，紅斑狼瘡、類鳳濕性關節炎、其他自身免疫性疾病及細胞損傷性疾病。

臍帶血干細胞移植治療系統性紅斑狼瘡的效果及前景如何？

臍帶血干細胞移植治療紅斑狼瘡開展時間比較短，治療病例數也比較少，但從目前治療情況看，效果是非常理想的。國內最早一例已經停藥2年沒有復發。我們最近治療一例紅斑狼瘡合并腎炎的情況看，在完全停用免疫抑制劑的情況下，臍帶血干細胞移植后，血小板由63×109/L升至110×109/L，血沉由19mm/小時，降至14mm/小時，面部紅斑和腳掌的血管炎明顯消退，肌苷由147umol/L降至正常91umol/L，尿素氮由24.3mmol/L降至13.6mmol/L。抗核抗體由陽性轉為陰性，顯示良好的近期效果，遠期效果仍需觀察。

臍帶血干細胞移植對類風濕性關節炎也有很好的效果，一例70歲的女性患者，病程已經50余年，關節腫疼明顯，干細胞移植后，腫脹明顯消退，疼痛完全消失，完全停用止痛藥已經3個月。

因此，臍帶血干細胞移植有望成為副作用小，見效快的治療風濕免疫性疾病的一種新方法。

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